ERCPzhi療困難膽總管結(jié)石時(shí)采用先機(jī)械碎石后ru頭球囊擴(kuò)張的順序可提高取石效率，減少取石器械出入ru頭次數(shù)，并降低術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）是目前zhi療膽總管結(jié)石的shou選方法。80%～90%的膽總管結(jié)石可通過內(nèi)鏡括約肌切開（endoscopicsphincterotomy,EST）聯(lián)合取石網(wǎng)籃或取石球囊拖拽的方式取出。采用常規(guī)取石技術(shù)仍未能取出結(jié)石，可認(rèn)為是處置“困難”的膽總管結(jié)石。處置“困難”相關(guān)因素如下：結(jié)石直徑>15mm，結(jié)石數(shù)量>10枚，結(jié)石形態(tài)不規(guī)則，膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜等。對(duì)于巨大膽總管結(jié)石，單純大口徑球囊擴(kuò)張后或單純機(jī)械碎石很難取盡結(jié)石。通常需采用EST后球囊擴(kuò)張聯(lián)合機(jī)械碎石。大口徑球囊擴(kuò)張使出口保持通暢，同時(shí)減少取石時(shí)出血、穿孔、結(jié)石嵌頓等的發(fā)生。機(jī)械碎石法則可裂解巨大結(jié)石，方便取盡。關(guān)于球囊擴(kuò)張和機(jī)械碎石的先后順序，國內(nèi)、外的研究相對(duì)較少，并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為減少骨水泥滲漏，新鮮骨折可使用明膠海綿填塞椎體前方、分次骨水泥注射等方法。廣西導(dǎo)管導(dǎo)引器

內(nèi)鏡下十二指腸ru頭球囊擴(kuò)張的使用不影響內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率；內(nèi)鏡下十二指腸ru頭球囊擴(kuò)張的大小不影響內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率。ERCP相關(guān)并發(fā)癥包括PEP、十二指腸出血、膽管炎、穿孔，總比例 為5-10%，以PEP為主。手術(shù)過程中胰管損傷，術(shù)后十二指腸ru頭水腫， EP的潛在機(jī)制一直難以闡明，然而，無論是動(dòng)物模型還是對(duì)人類胰腺炎 研究，都已確定腺泡細(xì)胞的病理反應(yīng)在早期起著關(guān)鍵作用。在病理?xiàng)l件下， 腺泡細(xì)胞信號(hào)通路發(fā)生改變導(dǎo)致蛋白酶的過早ji活、炎癥和血管介質(zhì)的釋 放、腺泡細(xì)胞分泌受抑制和凋亡通路的ji活，這些為PEP的藥理學(xué)預(yù)防提 供了潛在靶點(diǎn)。引導(dǎo)用的導(dǎo)引器為什么要和取樣鉗一起使用ESBD擴(kuò)張30s與3min在術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、膽道gan染的發(fā) 生率無差異。

不同直徑的結(jié)石，取石方法也不盡相同，對(duì)于直徑小于8mm的膽管結(jié)石，起初是選擇EST,但近年來EPBD的發(fā)展，有取代EST的趨勢。ESBD的開展更是熱門，但是對(duì)于困難膽管結(jié)石：1）直徑大于15mm的膽總管結(jié)石；2）結(jié)石數(shù)量大于10個(gè)；3）Mirrizzi綜合癥等情況，行EST聯(lián)合EPLBDzhi療可能更好，結(jié)石大于15mm時(shí)，取石成功率明顯下降，這時(shí)需行機(jī)械碎石，激光碎石等，甚至需行開放式手術(shù)取石[3]。本研究納入的病歷，結(jié)石直徑均不超過15mm，在處理直徑小于5mm的結(jié)石是先通過球囊取石，若結(jié)石無法取出時(shí)再使用取石網(wǎng)籃取石，對(duì)直徑大于5mm的結(jié)石，我們先采用取石網(wǎng)籃取石，若仍有細(xì)小結(jié)石殘余時(shí)，再使用球囊拖拉，qing除膽管殘余的小結(jié)石，對(duì)于直徑大于10mm的膽管結(jié)石,先用碎石網(wǎng)籃碎石后再取石。

先碎后擴(kuò)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在如下。①碎石時(shí)造影劑不會(huì)經(jīng)過擴(kuò)張的ru頭大量流出膽道，結(jié)石顯影效果充分，便于判斷結(jié)石位置及精確碎石；②擴(kuò)張后立即取石，蕞大限度地保留擴(kuò)張的效果，使結(jié)石取出更順暢。為了盡可能利用這些優(yōu)勢，本中心將先碎后擴(kuò)法取石的操作要點(diǎn)歸納如下：①插管成功后膽道顯影要充分，明確顯示結(jié)石大小和數(shù)量以及膽管形態(tài)。②ru頭肌切開時(shí)建議至少行中切開，以便碎石網(wǎng)籃通過ru頭開口。③碎石網(wǎng)籃通過導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入膽道，碎石過程中始終在膽管內(nèi)，避免反復(fù)進(jìn)出ru頭。碎石要充分，盡量使結(jié)石碎至直徑8mm以下。對(duì)于較大結(jié)石無法套住者，可先將碎石網(wǎng)籃在結(jié)石旁迅速多次開合，通過切削作用使結(jié)石變小后再完整套住碎石。④球囊擴(kuò)張過程中tou視下細(xì)致觀察Oddi括約肌處腰線消失速度，評(píng)估膽道出口的松弛程度。⑤擴(kuò)張完成后在蕞短時(shí)間內(nèi)將螺旋取石網(wǎng)籃伸入膽管取石。自上而下拖動(dòng)，一次帶出盡可能多的結(jié)石，減少取石器械進(jìn)出ru頭口的次數(shù)。⑥大塊結(jié)石取凈后，可使膽管內(nèi)充盈生理鹽水或造影劑。病人取頭高位，將取石網(wǎng)籃于ru頭口撐開，通過側(cè)視鏡負(fù)壓將膽管內(nèi)殘留的結(jié)石碎片及泥沙連同膽汁一起吸出。擴(kuò)張 后立即取石，蕞大限度地保留擴(kuò)張的效果，使結(jié)石 取出更順暢。

可調(diào)彎鞘管所經(jīng)過的路徑包括髂動(dòng)脈彎曲段、髂動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的成角以及腹主動(dòng)脈的彎曲段，由于人體的髂動(dòng)脈呈前后方向弧形彎曲，彎曲弧度半徑約為30mm；髂動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的成角約為90°~150°；腹主動(dòng)脈段的彎曲由于腹主動(dòng)脈直徑較大，其彎曲成角對(duì)于外徑小于股動(dòng)脈直徑平均值的鞘管通過性影響較小。綜上，鞘管需要具備一定的柔順性，彎曲半徑為30mm時(shí)不應(yīng)有硬彎和折痕。腎動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈的直徑一般為15mm~20mm，腎動(dòng)脈直徑一般為5mm~7mm。手術(shù)操作中鞘管經(jīng)髂動(dòng)脈走向腹主動(dòng)脈，然后彎曲的頭端進(jìn)入腎動(dòng)脈，從而建立體外至體內(nèi)的手術(shù)通道。在彎曲過程中，應(yīng)盡量減小鞘管頭端對(duì)血管內(nèi)壁的接觸與摩擦，減小對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。同時(shí)彎曲的鞘管還需要保證內(nèi)腔不要丟失，為其他器械提供工作通道。EPBD和EST兩種取石方法在結(jié)石qing除率上并沒有xian著的差別。寧夏外科導(dǎo)引器

大塊結(jié)石取凈后，可使膽管內(nèi)充盈生理鹽水或造 影劑。廣西導(dǎo)管導(dǎo)引器

LTCBDE手術(shù)成功的關(guān)鍵在于膽道鏡能否進(jìn)入膽囊管，目前有多種進(jìn)鏡方 式，根據(jù)膽囊管內(nèi)徑及結(jié)石大小的不同，可選擇膽囊管橫形切開或“T”形切開 進(jìn)鏡，若仍進(jìn)鏡困難，還可選擇匯合部小切開，即除切開膽囊管外，還將匯 合部切開3~5mm。此外，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張膽囊管后進(jìn)鏡也是一種不錯(cuò)的選擇。雖然多數(shù)膽總管 繼發(fā)結(jié)石患者由于膽囊排石過程，膽囊管有不同程度的擴(kuò)張，但仍有部分患者 排石過程中引起膽囊管炎癥，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄 ，膽囊管內(nèi)徑小于 4.9mm，使得膽道鏡進(jìn)鏡困難，我們可通過球囊導(dǎo)管擴(kuò)張膽囊管增加膽囊管內(nèi) 徑以提高此類手術(shù)的成功率。廣西導(dǎo)管導(dǎo)引器