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應(yīng)用ERCP取石網(wǎng)籃行LCBDE,我們的體會(huì)是,必須掌握一定的適應(yīng)證才能使手術(shù)安全、流暢、順利完成:(1)膽總管直徑≥,因膽總管直徑小于8cm者縫合技術(shù)要求高,并發(fā)癥多,切開縫合容易毀損或?qū)е履懣偣塥M窄,部分患者膽總管壁缺少肌層、壁薄,更容易毀損,因此正常直徑膽總管手術(shù)需要LCBDE經(jīng)驗(yàn)豐富者完成;(2)腹壁主操作孔戳卡位置要盡可能靠近劍突并取縱向切開,使操作鉗與膽總管夾角大于90°這樣ERCP網(wǎng)籃及膽道鏡處理膽總管的操作會(huì)變得很容易,蕞理想的角度是操作鉗與膽總管夾角等于90°這樣處理膽總管及肝內(nèi)膽管同樣便捷;(3)膽總管預(yù)切線處先使用低頻電切燒灼(14F以下)再予膽總管切開刀切開,可有效防止出血又不會(huì)燒灼毀損膽管;(4)膽總管結(jié)石直徑≤,因螺旋網(wǎng)籃頭部較大,網(wǎng)籃撐開后間隙較大故細(xì)小結(jié)石容易滑脫故不適用于膽總管細(xì)小結(jié)石;(5)網(wǎng)籃置入膽總管遇到阻力后突然阻力消失說明網(wǎng)籃已經(jīng)進(jìn)入腸道,此時(shí)張開的網(wǎng)籃在腸道內(nèi),回拉網(wǎng)籃時(shí)網(wǎng)籃因Oddi括約肌開口束縛無法張開會(huì)導(dǎo)致取石失敗;(6)在實(shí)施膽道取石前無需先行膽道鏡檢查,可先取石,取石成功后,再次網(wǎng)籃取石1次,如無結(jié)石取出,再予膽道鏡探查,一般無結(jié)石殘留。如膽總管結(jié)石細(xì)小。 環(huán)氧 乙烷滅菌氣體滅菌減少了對(duì)取石網(wǎng)籃的損害。鎳鈦合金的取石網(wǎng)籃使用方法
套石網(wǎng)籃的選擇也是一個(gè)比較重要的影響因素,一個(gè)好的套石網(wǎng)籃要具有以下重要特點(diǎn):一是直徑要細(xì),起碼3Fr或以下,直徑越粗,可能越無法通過輸尿管軟鏡工作通道,也影響進(jìn)水,從而影響手術(shù)視野觀察;二是要有足夠的抓爪力,便于在輸尿管和腎內(nèi)打開和回收,且不容易斷裂;三是可以比較方便地捕獲、握持或釋放結(jié)石。我們2組患者使用的套石網(wǎng)籃均是采用鎳鈦合金制造,因此在抓爪力和堅(jiān)韌程度上沒有問題,研究中沒有出現(xiàn)套石網(wǎng)籃斷裂情況。A組患者使用的套石網(wǎng)籃,直徑亻又,網(wǎng)籃伸開后有2種狀態(tài),一種是張開直徑11mm的四爪狀態(tài),便于握持結(jié)石,一種是張開直徑15mm的兩爪狀態(tài),便于捕獲或釋放結(jié)石。B組患者使用的套石網(wǎng)籃,直徑,網(wǎng)籃伸開后是張開直徑10mm的四爪狀態(tài)。相對(duì)而言,A組患者使用的套石網(wǎng)籃,因?yàn)閺堥_直徑更大,更容易捕獲結(jié)石,因此取石效率更高,而且因其也更容易釋放結(jié)石的特點(diǎn),也是十分適合用于下盞結(jié)石的挪移,將下盞結(jié)石使用套石網(wǎng)籃套住結(jié)石后將結(jié)石挪移至中盞和上盞再進(jìn)行碎石和取石,能提高下盞結(jié)石的手術(shù)效率和結(jié)石氵青除率,同時(shí)也可減少因反復(fù)大角度彎曲輸尿管軟鏡對(duì)軟鏡造成的損傷。合適的套石網(wǎng)籃有助于提高手術(shù)醫(yī)師對(duì)套石取石技術(shù)的信心和興趣,相反。 常用網(wǎng)籃型號(hào)鉆石型取石網(wǎng)籃的網(wǎng)取和釋放簡(jiǎn)便,網(wǎng)籃間孔隙較大,方便重復(fù)取放,適合直徑較大的結(jié)石。
ESWL氵臺(tái)療輸尿管嵌頓性結(jié)石的療效尚不理想。本組7例后未排盡者,在輸尿管腎鏡直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石停留處輸尿管粘膜炎性增生形成息肉,結(jié)石被緊密包裹嵌頓,未被粉碎。部分結(jié)石雖已碎裂,也未能排出。在輸尿管腎鏡直視下用導(dǎo)管或?qū)Ыz于結(jié)石和粘膜間多方位插入使嵌頓松解,再用輸尿管腎鏡的推力和高壓水流沖擊力可松動(dòng)結(jié)石,但切忌使用**,否則極易造成穿孔。在結(jié)石上推前可將較硬的輸尿管導(dǎo)管插過結(jié)石作支架,防止上推結(jié)石時(shí)輸尿管扭曲加劇導(dǎo)致穿孔。結(jié)石上推入近端輸尿管腔后,可用套石籃套住并拉出結(jié)石。
膽總管結(jié)石是外科常見病,病情急、重、復(fù)雜,病史時(shí)間長(zhǎng)。常規(guī)手術(shù)切口長(zhǎng)、手術(shù)操作復(fù)雜、損傷大、對(duì)患者狀態(tài)要求嚴(yán)格,須留置胃腸減壓。而腹腔鏡膽管鏡取石籃對(duì)膽總管結(jié)石手術(shù)較傳統(tǒng)而言,有明顯優(yōu)越性,只要充分掌握手術(shù)操作技巧、充分利用膽管鏡取石籃,就能達(dá)到取凈結(jié)石氵臺(tái)愈的目的。
腹腔鏡下膽總管切開膽管鏡取石籃取石比傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快,尤其合并內(nèi)科疾病是開放手術(shù)禁忌癥時(shí),在腹腔鏡下可完成,優(yōu)點(diǎn)較傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)人體機(jī)能干擾小、進(jìn)食早、下床活動(dòng)早、切口小、解剖清晰(放大作用)損傷小、術(shù)后疼痛輕、減少腹腔粘連和住院時(shí)間短、病死率低等。 LCBDE 患者進(jìn)行取石網(wǎng)籃直接取 石術(shù),取得良好效果。
軟鏡碎石的另外一個(gè)關(guān)鍵問題為結(jié)石碎片的殘留,碎片殘留主要為碎石效果不徹底,結(jié)石碎片過大,主要受操作者熟練程度,結(jié)石所處腎臟位置,軟鏡規(guī)格、激光柔韌性等器械因素。結(jié)石硬度等多因素影響。粉末化碎石法將結(jié)石擊碎至2mm以下,將較大結(jié)石變?yōu)榧?xì)碎結(jié)石,減少了有意義結(jié)石的存在。在硬度較大結(jié)石碎石過程中,因結(jié)石來回跳動(dòng),哪怕是很小的碎片也要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間,增加了碎石成本,且碎石過程中增大了對(duì)腎盂黏膜的損傷,增加了黏膜對(duì)結(jié)石黏性。因腎盂內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷,黏膜損傷滲血等因素,又有可能導(dǎo)致結(jié)石與腎盂黏膜粘連滯留,增大了排石難度。碎石后細(xì)碎結(jié)石均位于腎內(nèi),需自行排出。而殘石大多位于腎下盞,即腎臟比較低位,結(jié)石不易排出且聚集成團(tuán),術(shù)后復(fù)查顯示部分腎內(nèi)結(jié)石仍呈團(tuán)塊狀,有時(shí)無法確認(rèn)結(jié)石是否完全擊碎,此時(shí)患者有時(shí)會(huì)存在一定困擾。因?yàn)闊o法用更好的方法來確認(rèn)是結(jié)石殘留還是碎石頭堆積,有時(shí)候只能通過反復(fù)的復(fù)查來證實(shí)。另外,對(duì)于活動(dòng)量較少的老年患者,如碎石不能及時(shí)排出,這些細(xì)碎結(jié)石又可作為結(jié)石木亥心。 取石網(wǎng)籃抓住固定結(jié)石, 能夠有效阻止較大的結(jié)石碎片上移。橢圓型網(wǎng)籃怎么樣
在輸尿管鏡下鈥激光碎石氵臺(tái)療上段輸尿管結(jié)石 時(shí),配合使用取石網(wǎng)籃安全有效,可顯著提高碎石成功率。鎳鈦合金的取石網(wǎng)籃使用方法
目前臨床氵臺(tái)療輸尿管結(jié)石優(yōu)先輸尿管鏡碎石術(shù),在各種碎石方式中,鈥激光碎石優(yōu)勢(shì)更為顯渚,但其在上段結(jié)石中的氵臺(tái)療效果差強(qiáng)人意,分析原因,是術(shù)中一些結(jié)石碎片會(huì)上移從而造成結(jié)石殘留,有報(bào)道顯示約有76%的患者會(huì)在術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移的情況。為防止出現(xiàn)這種情況,影響結(jié)石氵青除效果,臨床工作者嘗試許多方法。采用取石網(wǎng)籃解決該問題,通過研究發(fā)現(xiàn),輸尿管鏡碎石術(shù)中使用取石網(wǎng)籃對(duì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無影響,但能夠提高碎石成功率,從而減少結(jié)石殘留。取石網(wǎng)籃抓住固定結(jié)石,能夠有效阻止較大的結(jié)石碎片上移,同時(shí)能夠?qū)⒅睆捷^小的結(jié)石碎片取出,從而提高碎石成功率。此外,取石網(wǎng)籃能夠在一定程度上固定結(jié)石位置,從而確保結(jié)石能夠被鈥激光充分打碎,從而減少碎石殘留幾率。 鎳鈦合金的取石網(wǎng)籃使用方法